{"id":438050,"date":"2024-10-28T07:13:24","date_gmt":"2024-10-28T10:13:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/?p=438050"},"modified":"2024-10-28T07:13:24","modified_gmt":"2024-10-28T10:13:24","slug":"habilitan-que-prepagas-y-obras-sociales-limiten-coberturas-y-eviten-juicios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/index.php\/2024\/10\/28\/habilitan-que-prepagas-y-obras-sociales-limiten-coberturas-y-eviten-juicios\/","title":{"rendered":"Habilitan que prepagas y obras sociales limiten coberturas y eviten juicios"},"content":{"rendered":"<p class=\"Normal\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-438051\" src=\"https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo.jpg\" alt=\"\" width=\"1256\" height=\"620\" srcset=\"https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo.jpg 1256w, https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo-300x148.jpg 300w, https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo-1024x505.jpg 1024w, https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo-768x379.jpg 768w, https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo-1170x578.jpg 1170w, https:\/\/www.planbnoticias.com.ar\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/oriolo-585x289.jpg 585w\" sizes=\"(max-width: 1256px) 100vw, 1256px\" \/><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Decidi\u00f3 que en los planes cerrados, que tiene la mayor\u00eda de los afiliados, s\u00f3lo m\u00e9dicos de cartilla puedan prescribir remedios y tratamientos. La resoluci\u00f3n oficial publicada hoy argumenta que es para garantizar la sostenibilidad financiera de un sistema de salud en crisis.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) public\u00f3 este lunes en el Bolet\u00edn Oficial <a href=\"https:\/\/www.boletinoficial.gov.ar\/detalleAviso\/primera\/316135\/20241028\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>la Resoluci\u00f3n 3934\/24<\/strong><\/a>, que obliga a prepagas y obras sociales a limitar coberturas y evitar juicios con una traba clave: a partir de ahora una prescripci\u00f3n, ya sea de un medicamento o de otro tratamiento, s\u00f3lo podr\u00e1 ser hecha por un m\u00e9dico de cartilla del prestador de salud si el plan es cerrado.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La obligaci\u00f3n es de alg\u00fan modo tambi\u00e9n una habilitaci\u00f3n: de no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podr\u00e1n solicitar el reintegro correspondiente que administra el Estado, renuncia que ninguna cobertura parece estar en condiciones de asumir. Del mismo modo se accion\u00f3 cuando hace pocos d\u00edas se conmin\u00f3 a las empresas a inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro: de otra manera no podr\u00edan seguir recibiendo aportes de la seguridad social.<\/span><\/p>\n<p><script async src=\"\/\/pagead2.googlesyndication.com\/pagead\/js\/adsbygoogle.js\"><\/script><br \/>\n<!-- Publi m\u00f3vil interior nota --><br \/>\n<ins class=\"adsbygoogle\" style=\"display: inline-block; width: 320px; height: 100px;\" data-ad-client=\"ca-pub-7250018434179914\" data-ad-slot=\"1040343543\"><\/ins><br \/>\n<script>\n(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});\n<\/script><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">\u201cEn los planes abiertos -explica la resoluci\u00f3n- los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura m\u00e9dico-asistencial a trav\u00e9s de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una pr\u00e1ctica m\u00e9dica o un medicamento\u201d. Los planes abiertos suelen ser los m\u00e1s caros y los cerrados, los m\u00e1s accesibles.<\/span><span class=\"tm5\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">En la pr\u00e1ctica, y seg\u00fan se desprende de lo que la medida busca evitar, hoy ocurre que las prescripciones pueden ser realizadas no s\u00f3lo por los m\u00e9dicos de cartilla, sino por otros profesionales que no trabajan para la instituci\u00f3n. Y el foco de la cuesti\u00f3n est\u00e1 puesto especialmente en los medicamentos de alto costo. Una de las quejas recurrentes de las prepagas y obras sociales en el \u00faltimo tiempo viene siendo que \u201ccualquier m\u00e9dico\u201d hace una receta y eso, voluntaria o judicialmente, a la corta o a la larga debe ser cubierto.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Esos medicamentos de alto costo, tambi\u00e9n llamados \u201ccatastr\u00f3ficos\u201d -por lo que su cobertura implica para el estado financiero de una prepaga u obra social-, son seg\u00fan los expertos uno de los grandes problemas que ha provocado un fuerte desequilibrio en el sistema de salud en Argentina. De ah\u00ed que desde el sector tambi\u00e9n se est\u00e9 reclamando la creaci\u00f3n de una Agencia Nacional de Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas Sanitarias.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Pero ese proyecto no saldr\u00e1 de la noche a la ma\u00f1ana y en el mientras tanto la resoluci\u00f3n de la SSS vendr\u00eda a mitigar un problema que, a partir de la decisi\u00f3n, obviamente dejar\u00e1 ganadores y perdedores. Los primeros ya fueron nombrados. Los segundos son aquellos pacientes y sus familias que se ver\u00e1n limitados de acceder a determinado tratamiento si el profesional m\u00e9dico no lo prescribe. Aunque cabe la salvedad de que en ese caso la judicializaci\u00f3n eventualmente podr\u00eda darse antes y por otro motivo.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La resoluci\u00f3n 3934 aclara que la SSS es tambi\u00e9n parte en este tipo de conflictos de coberturas al establecer \u201clos requisitos y procedimientos para el Sistema \u00danico de Reintegro por Gesti\u00f3n de Enfermedades (SURGE), determinando las condiciones de cobertura y valores a reintegrar por los Agentes del Seguro de Salud\u201d. Y que estas medidas \u201cgarantizan la sostenibilidad del sistema y el acceso equitativo a tratamientos y medicamentos por parte de los beneficiarios\u201d.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La resoluci\u00f3n detalla que \u201ccada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros m\u00e9dicos disponibles para los beneficiarios, as\u00ed como las condiciones espec\u00edficas de cobertura que ofrece cada agente de salud\u201d. Y advierte que \u201cse requiere una actualizaci\u00f3n continua de los procesos y criterios de gesti\u00f3n para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desv\u00edos o inconsistencias en las prestaciones\u201d.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Luego explicita el elemento clave de la norma: \u201cEn los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con informaci\u00f3n precisa sobre los m\u00e9dicos que prescriben las pr\u00e1cticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificaci\u00f3n es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por v\u00eda administrativa o judicial\u201d.<\/span><span class=\"tm5\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La eventual erogaci\u00f3n por una cobertura no s\u00f3lo afecta a las prepagas y obras sociales. La resoluci\u00f3n recuerda que \u201clas resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestaci\u00f3n m\u00e9dica o medicamento en cuesti\u00f3n\u201d.<\/span><span class=\"tm5\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Las prepagas se ven\u00edan quejando de que \u00abcualquier m\u00e9dico\u00bb ahora prescribe medicamentos de alto costo.Las prepagas se ven\u00edan quejando de que \u00abcualquier m\u00e9dico\u00bb ahora prescribe medicamentos de alto costo.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Y subraya que \u201cesta situaci\u00f3n refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de pr\u00e1cticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema\u201d.<\/span><span class=\"tm5\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Entre par\u00e9ntesis, la semana pasada el Ministerio de Salud hab\u00eda emitido la resoluci\u00f3n 4912, que estableci\u00f3 una Gu\u00eda de Buenas Pr\u00e1cticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales, que establece que los m\u00e9dicos tratantes deben presentar una declaraci\u00f3n jurada sobre la inexistencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnolog\u00eda sanitaria prescripta y\/o el medicamento indicado.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">En suma, la SSS indica que \u201ces fundamental controlar que, en los planes cerrados, las pr\u00e1cticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los m\u00e9dicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestaci\u00f3n y mitigar riesgos financieros\u201d.<\/span><span class=\"tm5\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">Y que \u201cresulta imprescindible implementar medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atenci\u00f3n sanitaria\u201d.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><strong><span class=\"tm5\">Los nuevos l\u00edmites y obligaciones<\/span><\/strong><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">En funci\u00f3n de todo ello se resolvi\u00f3 que prepagas y obras sociales -ahora englobados como Agentes del Seguro de Salud deber\u00e1n atenerse a cinco puntos clave:<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">La Superintendencia de Servicios de Salud s\u00f3lo reconocer\u00e1 las coberturas que se ajusten a la nueva resoluci\u00f3n.La Superintendencia de Servicios de Salud s\u00f3lo reconocer\u00e1 las coberturas que se ajusten a la nueva resoluci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">1) Acompa\u00f1ar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros m\u00e9dicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las caracter\u00edsticas particulares que regulan la atenci\u00f3n de los beneficiarios.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">2) En el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura m\u00e9dico-asistencial de pr\u00e1cticas y medicamentos ser\u00e1 otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los m\u00e9dicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">3) Se adopta el control y la fiscalizaci\u00f3n para verificar el cumplimiento del Anexo de la Gu\u00eda de Buenas Pr\u00e1cticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, seg\u00fan lo establecido en la Resoluci\u00f3n N\u00b0 4912\/24.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">4) Se determina que s\u00f3lo en los casos en que se cumpla con lo dispuesto en los puntos 2 y 3, los Agentes del Seguro de Salud podr\u00e1n presentar para su an\u00e1lisis la erogaci\u00f3n de una pr\u00e1ctica m\u00e9dica y\/o un medicamento ante esta Superintendencia de Servicios de Salud.<\/span><\/p>\n<p class=\"Normal\"><span class=\"tm5\">5) Los requisitos mencionados en los puntos 2 y 3 son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de pr\u00e1cticas m\u00e9dicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por v\u00eda administrativa o judicial. (Clar\u00edn).<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Decidi\u00f3 que en los planes cerrados, que tiene la mayor\u00eda de los afiliados, s\u00f3lo m\u00e9dicos de cartilla puedan prescribir remedios y tratamientos. 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